晋卫医规〔2026〕4号

各市卫生健康委，委直委管各医疗机构：

为进一步规范医疗机构处方与病历审核工作，及时发现和处置药品、医用耗材使用过程中的异常情况，保障医疗安全，维护患者权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗器械监督管理条例》《处方管理办法》《医院感染管理办法》《医疗质量管理办法》《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，结合我省实际，制定本意见。

一、工作目标

建立健全覆盖全省二级以上医疗机构的常态化、制度化处方病历点评与通报机制，通过定期抽样、专业点评、科学分析、结果通报与持续改进的闭环管理机制，实现对临床诊疗行为的有效监管和引导，提升临床治疗的规范性、安全性、有效性，推动药品和医用耗材规范使用，提高医疗资源利用效率，切实维护人民群众健康权益。

二、点评范围

全省各级各类医疗机构，重点为二级以上公立医疗机构，并逐步覆盖至其他社会办医疗机构。

三、主要任务

（一）完善组织体系。医疗机构是处方与病历质量管理责任主体，要按照《医疗机构管理条例》《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》《医院处方点评管理规范（试行）》等规定，完善组织管理体系，建立健全处方与病历点评制度，切实加强对处方与病历点评工作的组织领导，明确分管领导和职能科室，在医疗质量管理委员会领导下，由医务、病案管理、院感、药学等相关部门及相关医务人员等共同组成点评专家组，开展处方与病历点评工作。

（二）定期组织开展处方与病历点评工作

1.处方点评。对处方权限的合法性、书写的规范性、药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，及时发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施。每月定期至少开展一次处方点评，门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张，病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份，覆盖所有临床科室。重点加强对国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、麻醉药品、第一类精神药品、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等使用情况进行专项处方点评。对于国家及山西省重点监控合理用药药品处方、门急诊麻精药品处方、各级卫生健康行政部门公示的重点监控药品处方要全部进行点评。

2．病历点评。对病历书写的完整性、规范性、病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断、诊疗过程、耗材使用情况等每月至少开展一次病历点评。点评病历数不少于全院当月出院病历数的1%。要加强医用耗材在临床使用中的记录及使用合理性的点评，重点加强高值医疗耗材的使用指征、数量等的点评。对危重疑难病历、死亡病历要尽量全覆盖。

（三）规范抽查点评。省卫生健康委成立省级处方与病历点评专家组，负责每年对委直医疗机构的处方与病历进行抽样点评，并指导各市卫生健康委点评工作，同时根据实际抽取一定数量的市级医疗机构处方与病历进行点评，撰写点评报告。各市卫生健康委成立市级处方与病历点评专家组，负责定期组织对本辖区医疗机构进行重点抽查点评，点评结果及结果通报情况每年度末报送省卫生健康委医政处，委直医疗机构直接报送（邮箱：yzygj_sx@163.com）。中医院点评结果报送省卫生健康委中医药综合处（邮箱：sxzyzhc@163.com）。

四、结果通报与运用

（一）通报方式。省卫生健康委将定期以适当形式通报全省处方与病历点评情况，包括总体情况、主要问题、典型案例、改进要求等。各市卫生健康委应定期通报本辖区点评结果。医疗机构应在院内通报点评结果。

（二）结果运用。各级卫生健康行政部门要将处方与病历点评结果纳入对医疗机构评估评价、评优选先等重要内容，对问题突出、整改不力的医疗机构，依法依规作出相应处理，对点评中发现存在严重问题的医疗机构要进行约谈，督促限期整改。医疗机构要定期公布处方点评结果，登记和通报不合理处方与病历，对用药或耗材使用不合理行为及时予以干预，要将处方与病历点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关奖惩制度和考核制度，提高医务人员参与处方与病历点评积极性。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导。各级卫生健康行政部门和医疗机构要充分认识开展处方与病历点评工作对于保障医疗质量安全、维护群众健康权益、促进医疗卫生事业高质量发展的重要意义。要以处方与病历点评工作为抓手，完善质量管理长效工作机制，不断提高医疗质量，持续改进行业作风，不断增强人民群众获得感、安全感。

（二）健全组织，保障投入。各级卫生健康行政部门和医疗机构要建立健全点评工作组织体系，配备专家人才队伍，并提供必要的工作经费和条件保障，加强信息化建设，确保点评工作顺利有序开展。

（三）规范点评，确保质量。各级药事管理质控中心、病案管理质控中心等相关质控组织要发挥好业务指导、技术培训等作用，不断提高辖区内医疗机构处方与病历点评水平。各医疗机构要结合本单位实际情况，建立健全处方与病历点评制度和工作实施细则，定期开展医务人员用药培训工作，不断提高合理用药水平。

（四）加强沟通，营造氛围。各级卫生健康行政部门和医疗机构要加强政策宣传和舆论引导，取得医疗机构和医务人员的理解、支持与配合。要通过通报典型经验和先进做法，营造规范诊疗、合理用药、持续改进的良好氛围。

本意见有效期为五年，自印发之日起施行。

                                  山西省卫生健康委员会

                                  2026年8月4日

（信息公开形式：主动公开）

政策解读：《山西省卫生健康委员会关于进一步加强我省医疗机构处方病历点评与通报工作的意见》政策解读