一、制定背景

根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗器械监督管理条例》《处方管理办法》《医院感染管理办法》《医疗质量管理办法》《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，结合我省实际，制定本意见。

二、目标任务

为进一步规范医疗机构处方病历审核工作，提高医疗质量，提升医疗机构药物、医用耗材合理使用水平，及时发现和处置药品、耗材使用过程中的异常情况，保障医疗安全，维护患者权益。

三、主要内容

对工作目标、点评范围、主要任务、结果通报与运用、工作要求等进行明确规定，主要内容如下：

（一）工作目标。建立健全覆盖全省二级以上医疗机构的常态化、制度化处方与病历点评与通报机制，有效控制不合理用药或不规范使用医用耗材，切实维护人民群众健康权益。

（二）点评范围。全省各级各类医疗机构，重点为二级以上公立医疗机构，并逐步覆盖至其他社会办医疗机构。

（三）主要任务

1.完善组织体系。医疗机构是处方与病历质量管理责任主体，完善处方与病历点评制度，明确分管领导和职能科室，在医疗质量管理委员会领导下，组建医务、病案管理、院感、药学等相关部门医务人员开展处方与病历点评工作。

2.定期组织开展处方与病历点评工作。一是处方点评。对处方权限的合法性、书写的规范性、药物临床使用的适宜性进行评价。每月定期至少开展一次处方点评，门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张，病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份，覆盖所有临床科室。二是病历点评。对病历书写的完整性、规范性、病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断、诊疗过程、耗材使用情况等每月至少开展一次病历点评。点评病历数不少于全院当月出院病历数的1%。三是规范抽查点评。省、市卫生健康委成立点评专家组，开展辖区医疗机构抽查点评与指导，按要求报送点评结果。

（四）结果通报与运用

一是省、市卫生健康委定期通报点评结果，医疗机构落实院内通报。二是将点评结果纳入对医疗机构评估评价、评优选先等重要内容，对问题突出、整改不力的医疗机构，依法依规作出相应处理，对点评中发现存在严重问题的医疗机构要进行约谈，督促限期整改。

（五）工作要求

一是提高认识，加强领导。充分认识工作的重要性，完善质量管理长效工作机制，不断提高医疗质量，持续改进行业作风。二是健全组织，保障投入。健全点评工作组织体系，配备专家人才队伍，并提供必要的工作经费和条件保障，加强信息化建设，确保点评工作顺利有序开展。三是规范点评，确保质量。发挥各级药事质控中心指导培训作用，医疗机构完善制度细则，加强用药培训。四是加强沟通，营造氛围。加强政策宣传引导，推广先进做法，营造规范诊疗、合理用药、持续改进的良好氛围。

四、关于施行日期的说明

本通知有效期为五年，自印发之日起施行。

政策链接：山西省卫生健康委员会关于进一步加强我省医疗机构处方病历点评与通报工作的意见