医 改 信 息

第5期  总第29期

山西省深化医药卫生体制改革小组办公室         2017年1月11日

以三医联动为抓手 积极推进公立医院综合改革

    太原市2014年被确定为第二批公立医院改革国家联系试点城市。市委、市政府高度重视，结合省会城市改革实际，勇于创新，攻坚克难，积极落实改革任务，聚焦重点领域和关键环节求突破，取得了良好效果，形成了有益经验。国务院刘延东副总理、全国人大陈竺副委员长、国家卫计委李斌主任等领导同志都曾对太原市医改工作给予肯定。《人民日报》、《人民网》、《新华网》、《健康报》、中央电视2台等新闻媒体多次报道太原市医改工作经验。市卫生计生委主任、医改办主任郝宝清，清徐县人民医院院长康文娟分别被评选为2013、2014年度全国医改“十大新闻人物”。

一、加强领导，明确思路，建立健全协调配合的三医联动综合改革机制

成立了由耿彦波市长任组长、市委副书记和市政府分管副市长任副组长的综合改革领导小组，下设办公室和7个专项改革小组；市委考核办出台了《太原市深化医药卫生体制改革专项指标考评细则》，市政府与有关单位签定了目标管理责任书，做到了“明确责任、落实责任、追究责任”。

试点工作开展以来，市委、市政府、市医改领导小组多次专题研究公立医院综合改革，先后印发了综合改革实施方案和管理体制、补偿机制、人事薪酬、绩效考核、医药价格、医保支付、药品采购、分级诊疗、控费、社会办医等“1+10”改革政策文件，确定了改革的总体思路和框架。同时，注重统筹，将方案落地和政策落实作为重大责任工程，狠抓落实。

二、聚焦重点，三医联动，争当全省城市公立医院综合改革排头兵

（一）履行政府办医责任。认真落实六项投入政策，预算投资80亿元实施“百院兴医”工程，从基础设施建设、医院内涵建设、信息化建设、人才队伍建设等八个方面加强医疗服务体系建设。截至目前，基础设施建设完成并投入使用49个项目，全市区域卫生信息平台初步建成并实现医疗机构信息互联互通，引进7名医学院士在我市建立工作站，从北京、上海等医疗发达城市选聘21名医学专家为我所用，建成8个省级重点、42个市级重点学科，就医环境、人才梯队和学科层次逐步优化。对公立医院实行基本医疗补助，补助总额随着经济增长逐步增加，实行优绩优补。

（二）稳步实施“腾笼换鸟”。成立了市卫生计生委药品器械技术管理中心，负责全市药品耗材供应保障管理工作。完善药品耗材集中采购配送制度，在全部公立医院开展了药品耗材网上阳光采购，建立周转金制度，公开遴选了10所企业开展基本药物集中配送，加强药品耗材货款结算管理。加入药品耗材联合限价采购三明联盟，进一步挤压药品水分，为实施“腾笼换鸟”创造了条件。对所有公立医院全部取消药品加成，同步实施医疗服务价格改革，调整范围共涉及诊查费、治疗费、护理费、床位费、手术费、大型医用设备检查价格和检验价格8类2138项。

（二）强化医保基础性作用。在全市推行了按病种付费、按床日付费、按人头付费等多种方式的复合付费方式改革。市医保部门实行36种慢性病门诊定额补偿，新农合实行了按病种、按床日的复合付费改革，病种数最高达224种。实行预拨公立医院基本医疗保险周转金制度。周转金额度暂定为定点医院上年度住院月平均结算额，以解决医院资金周转压力，挤压药品耗材虚高价格。全面实施城乡居民大病保险，截止2016年9月底，受益9800人次，赔付5363.2万元。全面推行新农合“先住院后付费”服务模式，获多方认可。

（四）推进管理体制改革。成立了市、区两级公立医院管理委员会，探索建立公立医院法人治理结构。建立了全市医疗机构医疗服务信用评价管理体系，加大媒体曝光。强化公立医院绩效考核，出台了《太原市城市公立医院绩效考核实施方案》，考核内容涉及4大类24项指标，突出公益性质和运行效率评价。严格考核结果运用，与财政补助、工资总额核定、评优等挂钩，对连续两年考核不合理的医院院长进行问责。

（五）探索人事薪酬改革。赋予公立医院对招聘岗位设置条件的自主决定权，赋予公立医院对紧缺、高层次人才自主招聘权。实行医师多点执业报备制度和区域注册制度。明确公立医院工资总额核定办法，即通过医务性收入、医院目标考核结果和工资比例确定。放宽了公立医院绩效工资系数限定，探索实行协议工资、奖励工资、年薪制等。

（六）构建分级诊疗体系。全面加强医疗联合体建设，创新管理体制，构建长效机制。目前已建成19个跨区域医联体、25个县乡医联体，推出13个“医院+社区”一体化健康管理模式。通过开展家庭医生签约服务、建立巡回医院、推进医师多点执业、开展多种形式的对口支援等措施，强化基层首诊。截止2016年10月底，家庭医生签约服务146万人，签约服务率33.88%；共有5573人次医疗队员开展巡回医疗，诊疗患者2.2万余人次。全面实施基于病种分级管理和医保支付相结合的分级诊疗引导机制，受到李斌主任充分肯定，要求国家卫生计生委认真总结并向全国推广（详见注释1）。建立完善乡村医生“进退流转保障”机制，一揽子解决农村守门人问题，受到刘延东副总理批示肯定，陈竺副委员长进行了专程考察（详见注释2）。

（七）创新“互联网+健康服务”模式。试点“太原云医院”建设，将大医院大专家和基层医疗机构整合在一起，开展“线上+线下”服务，居民就近就诊，家庭医生与在云诊室出诊的专家共同为患者看病，制定诊疗方案。如需做化验、检查等，云医院平台上注册的第三方机构提供线下服务；如属于疑难重症可通过三级医院开通的绿色转诊通道优先为患者提供门诊住院诊疗服务。即将开通的云护理、云药房、云公卫还将为患者提供上门护理、上门送药、健康管理等服务。目前太原云医院平台已注册150多所基层医疗机构，注册三级医院各类专家722名，服务用户121366人次，受到社区群众的充分肯定（详见注释3）。

三、改革成效明显

主要表现在：医疗卫生资源总量和医疗服务总量明显提升，全市卫生技术人员总量达5.3万人，较改革前增长了77.49%；千人口执业（助理）医师数达到4.66人，总诊疗量和总住院量分别达2248.5万人次、78.45万人次，分别较改革前增长了100.4%、71.56%；县域内就诊率比改革前上升3.33%，住院次均费用比改革前降低9.13%，患者自付费用比例比改革前下降15%；居民健康水平明显提升，人均期望寿命提高到78.5岁，孕产妇死亡率、婴儿死亡率分别下降至10.61/10万、6.26‰；群众获得感和满意度明显提升，第三方调查显示，群众对卫生计生服务的满意度达98%。

注释：

1、按病种住院分级诊疗与支付方式改革相结合的分级诊疗引导机制：明确分级诊疗程序，建立双向转诊机制，确定了不同县级医院及乡镇卫生院的住院分级诊疗病种（最高达224种、最高达30种），同时根据既往住院信息和病种临床路径进行认真细致的测算，确定并公布了各县（市、区）纳入医保支付范围的分级诊疗病种最高限额标准和患者最高自付费用。医院收治分级诊疗病种，新农合则按其最高限额标准进行支付，超支不补，节余留用；患者如属于分级诊疗病种，其自付费用最高不超出公布的最高自付费用，具体报销比例为病种实际总费用（超出最高限额标准的仅按最高限额标准计算）的23%左右。属于分级诊疗病种且无合并症的，原则上必须在县域内住院诊治，如出县到大医院诊治报销比例下降20个百分点，并仅将最高限额纳入报销范围。不属于分级诊疗病种的，如出县住院诊治须办理转诊手续，凡不办理转诊手续私自出县到大医院住院诊治的，报销比例下降10-20个百分点。

2、乡村医生“进退流转保”保障机制：“进”是指实施农村订单定向医学生免费培养。采用“村来村去”的办法，委托太原市卫生学校开展三年制农村医学中专生培养，学习期满并通过相应资格考试后，到户籍所在地村卫生室工作。“退”是指建立乡村医生退养补助政策。对年满60周岁且累计服务满25年的乡村医生，办理退养手续后，除享受城乡居民养老保险外，给予每人每月不低于当地最低工资标准一半的退养金，最高645元/月，最低500元/月。“转”是指县乡医疗机构在公开招聘工作人员时要拿出一定比例，优先从具有执业医师资格的优秀乡村医生中招录，并鼓励县乡医疗机构退休执业医师到村卫生室工作，同时享受在岗村医相关待遇。“保”是指政府财政对取得乡村医生资格、执业助理医师资格、全日制医学院校专科以上毕业证和执业医师资格的人员，分别按照每人每月不低于800元、1200元、1500元和1800元的标准予以补助，所需经费由市、县两级财政按5:5的比例承担；对在岗乡村医生按每人每月30元标准资助其参加城乡居民养老保险；出资为村卫生室购买医疗责任保险，保险公司最最低为每个村卫生室赔付30万元/年；将基本公共卫生服务经费的40%用于购买村卫生室为农民提供的服务；按照服务人口年人均5元的标准对实施国家基本药物制度的村卫生室给予补助；每年安排不低于1000元的补助用于村卫生室运行维护。目前，首批143名“村来村去”毕业生正式加入村医队伍，1497名在岗村医实行差别化岗位补助，580名老年村医享受退养新政。

3、太原云医院建设情况：“太原云医院”是一个将大医院大专家和基层医疗机构整合在一起的协同服务平台，太原市三甲医院的各类专家每周都在云医院平台的云诊室出诊，基层医疗机构的家庭医生随时都可通过远程视频向云诊室的专家发起会诊请求。其服务模式为：居民看病可以到就近的社区卫生服务机构就诊，家庭医生可通过远程视频与专家共同为患者看病，专家通过与家庭医生和患者了解病情，制定出诊疗方案。如需做化验，社区护士只需准备好样本，云医院平台上注册的第三方检验机构会派员取走样本进行化验，化验结果直接传送到云平台；如需做检查，云医院平台上注册的第三方影像机构可提供绿色通道安排检查；专家和家庭医生根据检查检验结果结合患者病情为患者进行诊治；如属于疑难重症可通过三级医院开通的绿色转诊通道优先为患者提供门诊住院诊疗服务。即将开通的云护理、云药房、云公卫还将为患者提供上门护理、上门送药、健康管理等服务。太原云医院使患者不出社区就能享受到专家和家庭医生的服务，看病又方便又安全又不贵，基层医疗机构的服务能力得到了延伸、扩展和提升，患者对基层医疗机构的信任度提升，家庭医生的服务水平不断提高，健康守门人的作用不断强化。