晋卫【2008】94号

各市卫生局、厅直各单位：

现将《医务人员医德考评实施办法（试行）》印发你们，请各市、各单位结合实际健全相关制度，认真开展试点工作，每市至少要开展一个市级医疗机构和一个县级医疗机构的试点工作。在开展医务人员医德考评工作中发现的典型经验做法、遇到的困难和问题，请及时报省纪委监察厅驻卫生厅纪检组监察室。

                                        二○○八年十月十四日

第一章  总  则

第一条  为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质，根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、 《医师定期考核管理办法》及《关于实行医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》的相关规定，结合我省实际，制定本实施办法。

第二条  本办法以贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，树立社会主义荣辱观，加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质为目标，以考核记录医务人员的医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律，树立行业新风，构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。

第三条  本办法所称医务人员是指各级各类医疗机构中的医师、护士及其他卫生专业技术人员。

医疗机构医务人员以外的其他人员应参照本办法进行考评。

第四条  医德考评一年为一个周期。考核工作应在考核周期内结束，最迟延迟到次年的1月底前结束。

第五条各医疗机构在不违反本实施办法的基础上，结合本单位实际，制定操作性强、程序简化的具体实施细则和具体的考评量化标准。

第二章 考评工作的组织领导

第六条  县级以上地方人民政府卫生行政部门主管其辖区内医疗机构医务人员的医德考评工作。卫生行政部门应当成立医疗机构医务人员医德考评工作领导组，负责本区域内医疗机构医务人员医德考评工作的监督管理和考核。

第七条  省级卫生行政部门负责制定全省的医疗机构医务人员医德考评工作实施方案，对各市、县（市、区）卫生行政部门开展医德考评工作进行督察考核，对全省医疗机构开展医德考评工作进行抽查;市级卫生行政部门负责制定和完善本市医疗机构医务人员医德考评工作实施细则，对各县（市、区）卫生行政部门开展医德考评工作进行督察考核，对本市区域内医疗机构开展医德考评工作进行抽查; 县级卫生行政部门负责监督管理本县区域内医疗机构医务人员的医德考评工作，对本区域内医疗机构开展医务人员医德考评工作情况进行监督管理和考核。

卫生行政部门直属医疗机构的医务人员医德考评工作由该级卫生行政部门负责监督管理;其他医疗机构的医务人员医德考评工作，按照属地管理和医疗机构监督管理权限相结合的原则，由所在市、县（市、区）卫生行政部门监督管理。

第八条医疗机构为医务人员的医德考评责任机构，医疗机构的主要领导是医德考评工作的第一责任人。

医疗机构应当建立医德考评机构，由纪检（纪委或监察）部门牵头，党委、人事、医务处、护理部、住院部和相关业务科室组成。负责拟定医德考评相关配套工作制度，对医德考评工作进行检查、指导和考核结果的评定，保证考评工作规范进行。

第九条  医德考评工作应坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合，与医疗机构等级评审工作相结合，与年度工作考评相结合。将医务人员医德考评工作纳入医疗机构年度目标责任制考核和医疗机构领导干部年度考核范围内，对医德考评工作组织实施不力，存在走形式、走过场问题的医疗机构，根据具体情况，处以限期整改通报批评、年度目标责任制考核不合格、医疗机构等级评审或复审不合格等处罚，对医疗机构主要负责人根据有关规定进行责任追究。

第三章 考评内容

第十条   救死扶伤，全心全意为人民服务方面：

1.加强学习，牢记宗旨，热爱本职；

2.工作认真、负责、细致，责任心强。

第十一条  尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密方面：

1.平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者；

2.尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

第十二条  文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系方面：

1.服务热情周到，态度和蔼可亲，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象；

2.着装整洁，举止端庄，语言文明规范；

3.认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

第十三条  遵纪守法，廉洁行医方面：

1.坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程，无差错、事故。

2.坚持廉洁行医，自觉抵制各种形式的商业贿赂，严格执行《十不准》规定。

3.不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医疗文书及有关资料；

4.不违反规定私自外出行医。

第十四条  因病施治，规范医疗服务行为方面：

1.坚持合理检查、合理治疗、合理用药；

2.认真落实有关控制医药费用的制度措施；

3.严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

第十五条  顾全大局，团结协作，和谐共事方面：

1.服从指挥、调配，积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等医疗活动；

2.团结同志，互相尊重，互相学习，互相帮助，互相勉励，互相配合，取长补短，共同进取。无打骂现象。

第十六条  严谨求实，努力提高专业技术水平方面：

1.积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平；

2.增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

第十七条  医务人员在考评周期内查实有下列情形之一的，医德考评结果应当认定为较差：

1.在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

2.在临床诊疗活动中，收受药品、医用设备、医用耗材（含试剂）等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成的；

3.违反医疗服务和药品价格政策，多收、乱收或者私自收取费用，情节严重的；

4.隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；

5.在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

6.出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

7.医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；

8.其他因违法违纪行为受到处分的；

9.通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；

10.其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形。

第四章    考评工作的程序和步骤

第十八条  医疗机构应为每位医务人员建立医德档案，考评结果应记入医务人员医德档案。医德档案分为普通纸质档案和电子档案，在医德考评制度试行阶段可先使用手工纸质档案，在制度成熟后开发电子档案，有条件的医疗机构可直接试行电子档案。

医德档案内容一般包括以下几个方面：

1.个人基本信息

2.接受职业道德规范和医学伦理知识培训情况

3.开展文明规范服务、改善服务态度、使用文明用语、尊重病人权益等情况

4.各级奖励荣誉及先进事迹

5.病人投诉及核查情况

6.违反职业道德受到卫生行政部门、医疗机构或医师协会、行业协会等处罚的情况

7.收受或拒收“红包”和商业贿赂情况

8.参与社会志愿服务和公益事业情况

9.医务人员医德考评情况

10.其他能够反映本人医德状况的材料

第十九条医德考评以院内考评和院外考评相结合的方式开展。各占50%比重。

第二十条  医德考评分以下两个方面：

（一）院内考评：针对医疗机构的所有工作人员。

1.自我评价。医务人员各自根据医德考评的内容和标准，结合自己实际表现，实事求是地进行自我评价。

2.科室（病区）评价。在医务人员自我评价的基础上，以科室（病区）为单位，由科室（病区）考评小组根据每个人日常的医德行为进行评价。

3.单位评价。医疗机构的医德考评专门机构组织进行，根据自我评价和科室评价的结果，将日常检查、问卷调查、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体问题作为重要参考依据，对每个医务人员进行评价，做出医德考评结论并填写考评组综合评语。

（二）院外考评：

由医疗机构的医德考评专门机构通过多种渠道和方式组织进行。对临床一线医务人员（包括参照本办法考评的与患者密切接触的其他工作人员）的考评，以患者及家属填写的医德医风量化评价表（100分）为主，在一个考核周期内至少要有15名患者及家属填写的医德医风量化得分取平均值按50%的比重计入医德考评得分。

通过在卫生行政主管部门、医疗机构设置的意见箱、举报箱、投诉电话和新闻媒体的行风栏目等媒介或其他渠道反映的有关医务人员职业道德方面的信访、举报、检举、申诉材料，经初步核实后，由医疗机构的医德考评专门机构对涉及的医务人员的医德进行专项评价，在加分和扣分项目中综合体现。

对医技科室和行政后勤保障人员的考评，不实行院外考评，直接按院内考评计入总分。

第五章 考评结果及应用

第二十一条  医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。综合评价得分90分以上为优秀，80分－89分为良好，70分－79分为一般，69分以下为较差(小数位按四舍五入原则取整)。医德考评应严格坚持标准，被确定为优秀等次的人数，一般掌握在本单位考评总人数的百分之十，最多不超过百分之十五。

有一项扣10分者，最高只能评到“良好”;有一项扣分达30分者或存在本办法第十八条一种情况者，直接评为“较差”; 对于在一个考评期内多次受到患者投诉，在考核周期内无法核实的，不能评为优秀。

第二十二条考评结果应进行公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。各市、县（市、区）卫生行政部门和各级医疗机构应根据本单位的实际情况建立有关制度。一般的，医务人员医德考评结果为一般以下的（含一般），不得晋职晋级、评先评优;，较差的不得发放绩效工资、定期考核不合格，连续两年较差的不能继续聘任。

被考评医务人员和参照本办法进行医德考评的其他人员对医德考评结果有异议的，可以在收到医德考评结果之日起30日内，向医德考评机构提出复核申请。医德考评机构应当在接到复核申请之日起30日内行复核，并将复核意见书面通知本人。

第二十三条医疗机构对本单位的医务人员进行年度考核时，职业道德考评应作为一项重要内容，医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为一般的，年度考核为基本合格；医德考评结果为较差的，年度考核为不合格。

  第二十四条医师定期考核中的职业道德评定，以医德考评结果为依据。考核周期内，有一次以上医德考评结果为较差的，认定为考核不合格，按照有关法律法规规章的规定处理。

医师的医德考评结果，应按照《山西省卫生厅医师定期考核管理办法实施细则》的规定报送执业医师定期考核机构，同时报送医师执业注册的卫生行政部门。