各市卫生健康委，委直委管各医疗机构：

为全面贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药局《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》等文件要求，结合我省实际，省卫生健康委制定了《山西省全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）》，现印发给你们，请认真组织实施。

联系人:姜  峰   郭芳曜

联系电话：0351-3580650

邮箱：yzygj_sx@163.com

                                    山西省卫生健康委员会

                                    2023年8月16日

（信息公开形式：主动公开）

山西省全面提升医疗质量行动实施方案

（2023-2025年）

为深入推进健康山西建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全管理水平，构建山西特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》，结合我省实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，按照党中央、国务院关于持续改进医疗质量、保障医疗安全的战略部署和省委、省政府关于全方位推进高质量发展的战略决策，把保障人民群众生命健康安全放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的卫生健康需求为根本目标，以提高医疗卫生健康供给质量和服务水平为主攻方向，紧盯医疗卫生服务高质量发展的新内涵和新任务，坚持中西医并重方针，持续强化医疗质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，提高全方位全周期健康服务与保障能力，不断增强人民群众就医安全感、健康幸福感。

（二）行动目标。利用3年时间，在全省卫生健康系统进一步树立医疗质量安全意识，健全和完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理体系和机制，进一步夯实基础医疗质量管理，注重过程环节管理，规范医师诊疗行为，切实提高重大疾病诊疗能力，有效提升医疗质量安全科学化、精细化、规范化管理水平，逐步优化医疗资源配置和服务均衡性，持续提高人民群众就医满意度。

二、实施范围

全省各级各类医疗机构，重点是二级及以上综合医院、中医医院、妇幼保健机构、专科医院。

三、组织管理

省卫生健康委成立“全面提升医疗质量行动领导小组”，委主要领导任组长，有关分管领导、驻委纪检监察组组长任副组长，成员由医政医管局、中医局、妇幼处、基层处、监督处等相关处（室、局）及省医疗服务评价中心、委监督检查中心主要负责同志组成。

领导小组办公室设在委医政医管局，主要负责行动方案的制定和组织实施，指导市级卫生健康行政部门、委直委管医疗机构、省级质控组织和行业学（协）会等落实工作要求和监管责任，分别推进工作。市级卫生健康行政部门负责本辖区具体工作方案的制定和落实，指导辖区内医疗机构、质控组织等相关单位落实工作要求，对行动开展情况进行监督、指导和评估，及时总结经验并加强宣传交流。

医疗服务评价中心提供全省各级医院运行数据，省级各专业质控中心负责制定本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，加强质量安全改进策略研究，落实本专业的医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，为行政部门管理提供技术支撑。市县各级质控组织按照分工落实工作。

各医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本行动计划和辖区具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项工作任务并责任到人，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。

四、工作任务

（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1.健全医疗质量管理体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医院质量管理委员会，设立院级质控部（由医务处、门诊部、药学部、护理部、院感科等科室主要负责人组成）具体负责医疗质量安全日常管理工作；各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。

2.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医院质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。

3.加强医务人员管理。医疗机构要按照国家有关规定强化各类专业技术人员的依法注册和执业管理，规范医师多点执业和定期考核。以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强“三基”“三严”训练教育，落实考核机制，不断提升医务人员业务能力。加强对医疗从业人员执业行为监管，严肃查处违法违规和违反医德医风的诊疗行为。

4.强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械基本供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物等药品以及放射影像、植入式器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。严格加强毒麻精等特殊药品管理，确保药品贮存使用安全。强化基本药物、集采药品优先配备使用，规范开展药品使用监测工作。

5.规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，建立本机构的医疗技术目录，制定医疗技术临床应用能力评估、临床应用论证、质量控制管理与档案管理等相关制度，重点加强限制类技术质量安全和技术授权的动态管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，严格落实运营实施、风险监测等相应的管理制度和工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》《医院感染管理办法》等要求，健全相关工作规范和操作规程，严格落实感控管理各项要求。

6.提升急诊医疗质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，确保信息互联畅通，优化急诊就诊和绿色通道流程，强化预检分诊工作，实现急危重症患者的有效分流和及时救治；定期开展督导检查考核，持续改进急诊急救服务，缩短平均急救响应时间。重点加强心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的救治管理，开展急危重症患者多学科联合救治，提升患者救治效果。

7.改善门诊医疗质量。医疗机构严格落实首诊负责制，加强门诊专业人员和技术力量配备，优化门诊诊疗工作流程，积极推行分时段线上预约诊疗模式，支持线上支付全覆盖。优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，围绕疑难复杂及多系统多器官等疾病，开设多学科诊疗门诊。加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，定期开展门诊患者满意度调查，将门诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

8.提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，以日间手术、肿瘤放化疗、中医适宜技术为基础，不断扩展日间医疗范围，提升日间医疗服务供给能力。强化日间医疗科室和医师审核授权管理，加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。

9.保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，建立本机构手术分级目录库。强化手术分级动态管理，根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度、伦理风险等作为分级基础和依据，结合本机构自身能力及特点，通过科室上报、院级审定、备案审核等程序，对全院各科室常规开展的手术项目实施分级。强化医生授权动态管理，围绕手术医生工作岗位、专业技术资格、理论实践水平和手术质量安全等多方面因素进行全面综合考核评定，实现手术医生精准分级授权。完善手术患者术前评估和麻醉评估的工作机制和流程，严格落实术前讨论制度和手术安全核查制度，准确把握手术适应症和禁忌症，科学制定手术方案，强化围手术期安全管理。

10.提高医院感染预防与控制。医疗机构健全医院感染管理组织机构，按规定配备专（兼）职人员，明确工作职责，并定期开展培训。持续完善并落实医院感染防控制度及流程，进一步规范医院感染监控、消毒灭菌、隔离防护与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作，有效预防与控制多重耐药菌感染，加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、内镜室、感染性疾病科、产房、新生儿室、消毒供应中心等部门的医院感染管理工作，落实传染病预检分诊工作，有效预防和控制医院感染。

11.提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，制定随访计划并严格落实，开展电话、信件、视频、门诊等多种方式的定期随访，准确及时完成随访记录，科学评估患者健康状况，提供针对性的随访干预服务；在随访中发现结果异常的情况，应指导患者及时就诊，为患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务，有条件的可提供远程监测和远程指导，实现线上线下医疗服务有效衔接。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，持续追踪患者预后康复情况，重点分析患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。

12.优化要素配置管理和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，积极推进专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量

13.严格规范诊疗行为。医疗机构和医务人员要严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、医学伦理规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作；依据国家相关法律法规，建立因特殊情况下超指南、超规范开展诊疗活动的管理制度和审批流程，并向医疗管理部门备案；严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，因病施治、规范行医，杜绝过度诊疗，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

14.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、科学使用评估工具，提高评估结果的准确性、科学性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。

15.提升三级查房质量。医疗机构严格落实科主任领导下的三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；规范临床医师查房行为，强化查房全程质量管理，提倡医疗、护理、药事联合查房和中西医联合查房，及时关注掌握患者病情变化。针对性调整诊疗方案，对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。

16.提升合理用药水平。医疗机构健全合理用药管理的组织架构，成立药事管理与药物治疗学委员会，并下设抗菌药物管理组、麻精药品管理组等管理组，定期召开会议。推行临床药师制，充分发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等方面的作用，预防、发现、解决用药安全问题，并对临床用药提出合理化建议，制订个体化用药方案。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。强化合理用药教育和培训，对不合理用药行为及时采取干预措施，逐步降低门诊患者输液率，提高门诊和住院处方审核率及合格率、住院患者静脉输液规范使用率。严格住院患者自备药和外购药管理。

17.提高检查检验质量。医疗机构进一步加强临床实验室的建设和管理，建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制和临床检验项目管理，重点关注即时检验（POCT）质量管理，积极参加室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。

18.加强病历质量管理。医疗机构重视病历内涵质量，以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房记录、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医务人员医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录，提高门（急）诊电子病历使用比例。

19.加强学科会诊管理。医疗机构进一步完善会诊制度，规范会诊行为，统一会诊单格式及填写规范，加强会诊人员资质管理，明确各类会诊的具体流程，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。

20.提高急难危重救治效果。医疗机构进一步完善急难危重患者抢救制度，优化畅通就医绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急难危重患者优先救治，强化危急值处置的及时性、规范性。严格执行急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提升医务人员医疗救治、病情评估和应急处理水平，提高重症患者的救治效率和诊疗效果。

21.强化患者安全管理。医疗机构进一步完善医疗质量（安全）不良事件报告制度，提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，至少每季度一次对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，优先改善患者身份识别、药物使用、围手术期管理等重点领域的患者安全管理工作，开展系统性改进工作，最大程度减少不良事件发生。

22.提供优质护理服务。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。

（三）织密质量管理网络，提高质控管理水平

23.全面落实行政监督责任。各级卫生健康行政部门全面落实《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》等规定，健全“质控管理、病例评价、监督检查、约谈点评”四项工作机制，强化医疗质量全行业、全流程监管和综合协同监管，加强日常管理和监督检查，严肃查处违法违规行为。指导质控组织、医疗机构聚焦国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标，以推动目标实现为重点，创新工作机制和方式方法，全面提升质量安全管理水平。

24.健全质控体系和工作机制。各级卫生健康行政部门规范本级质控中心的建设和管理，强化对质控中心指导考核，进一步扩大质控工作覆盖范围，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，重点专业质控组织要延伸至县区。市级以上卫生健康行政部门每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。

25.建立医疗质量管理机制。各级卫生健康行政部门应加强本级质控中心管理，进一步完善质控中心组织构架、职责任务、人员配置、运行监管等，细化工作任务要求，强化日常督导指导，每季度至少召开一次专题会议，研究质控中心建设运行情况、推进质量安全提升行动安排等相关工作，按年度对质控中心工作情况进行考核评价，切实提高质控中心规范化、科学化、专业化管理水平。

26.加强质量安全信息公开。各级卫生健康行政部门应完善工作机制，优化公开流程，建立辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，逐步由年度公开转向按季度公开，充分调动行业重视程度和工作积极性。各级质控组织要围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。

27.以质量安全为基准，完善内部绩效管理。医疗机构将医疗质量安全管理情况作为绩效考核的重要参考依据，探索建立以医疗质量安全为导向的内部绩效分配机制，将科室医疗质量安全管理情况作为科室负责人综合目标考核以及职务聘任、职称晋升、评先评优的重要指标，将科室和医务人员医疗质量安全管理情况作为医师定期考核、个人晋升的重要依据。

28.以行动目标为导向，持续优化改进工作。医疗机构和质控组织坚持“提升医疗质量行动目标”为导向，聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，科学设定行动目标，合理细化改进措施和改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作核心，积极探索创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全管理水平。

29.充分发挥考核评估指挥棒作用。各级卫生健康行政部门将医院等级评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床重点专科评估、单病种质量管理等作为提升质量安全工作的重要抓手，充分发挥指挥棒和风向标作用，加强行动期间过程监管和考核评估，督促指导医疗机构落实相关政策要求，持续强化医疗质量安全内涵建设，切实提升行动成效。

30.加强中医质控管理。各级卫生健康行政部门应进一步建立完善中医药质控体系。充分发挥省级中医病案质控中心、中药药事质控中心作用，支持各市成立市级质控部，定期开展集中培训和质控检查。鼓励中医医院参加综合、专科医院牵头组建的各专业省、市级质控组织，医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理。

五、具体实施

（一）启动阶段（2023年8月-9月）

省级卫生健康行政部门制定印发行动实施方案，成立领导小组及工作专班，制定行动效果监测指标体系，细化量化目标任务，召开工作会议进行全面动员部署。市级卫生健康行政部门制定本辖区行动实施方案，报省级卫生健康行政部门备案，安排行动相关工作。医疗机构和质控组织按照实施方案，结合实际情况，制定本单位和本领域的具体工作方案，报同级卫生健康行政部门备案，落实主体责任，细化工作内容。具体方案统一于2023年9月底前完成并备案。

（二）实施阶段（2023年10月-2025年10月）

各级卫生健康行政部门在行动效果监测指标基线调查的基础上，每半年收集、分析一次行动效果监测指标数据，加强指导评估，及时解决共性问题；召开调度会议，通报各地各单位医疗质量提升行动工作情况，扎实推动提升行动开展。每年度开展行动工作部署和工作总结，发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。各医疗机构要明确内部责任分工，认真开展自查和整改，建立并实施“台账式管理”，明确整改内容、整改目标、责任主体和整改时限，确保医疗质量得到明显提升。

（三）评估总结（2025年11月-12月）

医疗机构和质控组织应于每年5月30日、11月30日前将本地区或本单位工作总结报送同级卫生健康行政部门，市级卫生健康行政部门形成本辖区行动总结报告同步报送至省级。2025年11月30日前报送三年工作情况，相关材料报送至联系人邮箱。省级卫生健康行政部门在各市、各单位总结的基础上，对行动工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报巡查发现的典型案例，加强行动计划和工作成效宣传，完善医疗质量安全管理长效机制，确保行动取得实效。

六、工作要求

（一）加强组织领导，完善配套政策

各单位要充分认识全面提升医疗质量的重要意义，进一步加强组织领导，坚持以人民健康为工作中心，增进人民福祉为根本目的，抓好各项工作落实，推动工作有序开展。各级卫生健康行政部门负责同志要亲自抓，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展。各医疗机构主要负责人要亲自研究部署、靠前谋划行动，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。

（二）建立长效机制，做好日常监管

各级卫生健康行政部门在行动期间要持续强化巩固全行业质量安全意识，不断总结经验做法，将行动期间可复制、可推广的经验做法固化为医疗质量安全管理的重要内容，逐步健全完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。同时加大医疗质量安全的日常监管力度，对工作态度懈怠、改进不积极性、落实不到位的予以通报；对提升目标不达标、效果不明显的，在等级评审、绩效评价、医院巡查等工作中统筹考量。

（三）强化学习培训，提升管理水平

各级卫生健康行政部门、医疗机构和质控组织要密切关注医疗质量安全管理领域的前沿成果和最新进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全基础理论知识和管理实践方面的学习，加大医务人员培训考核力度，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，积极开展医疗质量安全主题系列活动，进一步提高广大医务人员对提升医疗质量安全重要性、必要性的认识程度，有效提升医疗质量安全科学化、精细化、规范化管理水平和管理效能。

（四）加大宣传力度，树立典型示范

各级卫生健康行政部门要加大宣传引导力度，制定专项宣传方案，与全面提升医疗质量行动同步部署、同步推进，挖掘具有代表意义的典型案例予以通报表扬，积极推广示范医院、示范科室、示范个人，有效推动示范引领作用，充分调动医疗机构参与行动的积极性。医疗机构和质控组织要加强同宣传部门和各类媒体的沟通与合作，利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，凝聚广大医务人员共识，营造全员重视、积极参与的良好氛围，推动行动顺利开展。

（五）动态监测评价，确保取得实效

各级卫生健康行政部门在行动期间要实时跟踪、动态监测、阶段评价，客观公正的分析行动成效，及时反馈至医疗机构，指导医疗机构有效改进，并将监测评价结果作为医疗机构等级评审等重大专项行动和高质量发展等重点工作紧密结合，对于改进效果显著的医疗机构给予政策倾斜，对于改进明显不足的医疗机构给予一定程度的惩戒，确保监测评价结果的正向激励和约束作用。医疗机构和质控组织要加强重点领域和关键环节的日常管理，充分调动医务人员的积极性，合理运用监测评价结果，持续提升医疗质量安全管理水平，确保行动取得实效。

政策解读：《山西省全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）》政策解读